Reconstruction mammaire

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1. Qu’est-ce que la reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire est l’ensemble des interventions chirurgicales qui permettent de rétablir une poitrine d’aspect harmonieux après l’ablation d’un ou des deux seins suite à un cancer, le plus souvent, ou bien à un traumatisme (accident, brûlure.)

• Quelle est l’histoire de la reconstruction du sein ?

La chirurgie est encore de nos jours un pilier du traitement du cancer du sein alors que les premières traces écrites relatant une mastectomie (ablation du sein) remontent au 5e siècle après JC…

Avant l’apparition des traitements adjuvants comme la chimiothérapie ou la radiothérapie, le traitement du cancer du sein a, pendant  très longtemps, reposé exclusivement sur une chirurgie très radicale, emportant les muscles petits et grands pectoraux, qui ne permettait aucune réparation satisfaisante.

L’évolution du traitement chirurgical, devenu de plus en plus conservateur au cours du 19e siècle, a permis l’apparition d’un concept tout à fait nouveau à l’époque : l’idée n’était plus seulement de guérir la maladie mais d’améliorer la qualité de vie : « à une jeune femme encore bien faite, coquette, qu’une mutilation ferait profondément souffrir, il n’y a aucune raison légitime de refuser, si elle le désire, une reconstruction autoplastique susceptible d’atténuer ses regrets » disait Ombredanne en 1906: la reconstruction mammaire était née.

Très décriée à ses débuts, accusée de favoriser les récidives locales et jugée futile car non vitale, elle peine encore à être considérée comme faisant partie intégrante du traitement du cancer du sein : en France actuellement, moins de 30 % des femmes ayant eu une mastectomie totale ont eu recours à la reconstruction.

• Quelles sont les deux principales approches de la reconstruction du sein ?

La reconstruction mammaire, très confidentielle à ses débuts, a tout de même connu un essor considérable lors de l’apparition des implants mammaires qui rendent la reconstruction  relativement simple et rapide. C’est encore de nos jours la technique la plus utilisée. Cependant, depuis une dizaine d’années,  plusieurs scandales sanitaires liés aux implants (scandale des implants PIP et lymphome anaplasique à grandes cellules liés aux implants, en particulier) ont  favorisé l’émergence d’un nouveau concept et de son cortège de nouvelles techniques : la reconstruction mammaire autologue, permettant une reconstruction du sein avec les propres tissus de la patiente.

La patiente qui consulte son chirurgien plasticien en vue d’une reconstruction mammaire ne se voit plus attribuer « la « méthode qu’il lui faut, mais devient actrice de sa reconstruction en choisissant, parmi un très large éventail (voir ci-dessous le détail des différentes méthodes possibles), « sa » reconstruction, en analysant les différents avantages et inconvénients du panel de méthodes, en fonction de ses souhaits et de sa morphologie.

Avant tout, la reconstruction dépend de la mastectomie…. Selon que la mastectomie est effectuée dans le même temps (c’est alors une reconstruction mammaire immédiate) – ou que la reconstruction se fait secondairement (reconstruction différée), les cicatrices et les résultats esthétiques t varient.

• Reconstruction mammaire immédiate ou reconstruction mammaire secondaire ?

Quand c’est possible, la reconstruction est pratiquée en même temps que la mastectomie. Cette reconstruction mammaire immédiate offre des avantages incontestables. La patiente n’attend pas 18 mois sa reconstruction. L’enveloppe de peau du sein est conservée, ce qui assure généralement des résultats esthétiques bien meilleurs. Malheureusement, cette stratégie ne peut être suivie à l’heure actuelle que dans environ 10% des mastectomies même si la tendance est à son augmentation. Dans les autres cas, la reconstruction mammaire est dite secondaire et ne sera pratiquée que plusieurs mois après la fin des traitements. Mais immédiate ou secondaire, la reconstruction fait appel aux mêmes méthodes.

• Comment choisir « sa » méthode de reconstruction mammaire ?

Le choix de la technique de reconstruction du sein fait intervenir de nombreux paramètres, les principaux étant :

• Le volume et la forme du sein à reconstruire ;
• La morphologie de la patiente;
• L’état local des tissus
• Les contre-indications propres à certaines techniques (antécédent d’abdominoplastie, …etc.) ;
• Les autres problèmes de santé de la patiente (diabète, problèmes cardio-vasculaires…)
• Le moment de la reconstruction et les exigences de traitement carcinologique
• Et enfin le choix de la patiente (refus de matériel prothétique, degré d’exigence cosmétique, lourdeur d’intervention acceptée, etc.).

Au vu des nombreux paramètres à prendre en compte, il n’est pas possible de déterminer « la » meilleure technique de reconstruction mammaire parmi toutes celles que nous proposons, mais l’important est de trouver pour chaque patiente, la (ou les) méthode(s) qui correspond(nt) le mieux à ses attentes.

Quelle que soit l’approche choisie, la reconstruction mammaire est un processus incluant plusieurs interventions chirurgicales dont le but est de restaurer la poitrine de la manière la plus harmonieuse possible.

2. Quelles sont les différentes étapes de la reconstruction du sein ?

Il existe trois grandes étapes dans la reconstruction du sein après cancer. La première étape consiste à rétablir le volume du sein, la seconde, à harmoniser l’autre sein pour assurer la meilleure symétrie de la poitrine et la dernière consiste à reconstruire l’aréole et le mamelon. Le nombre d’interventions chirurgicales pour réaliser ces trois étapes est variable en fonction de la méthode choisie et du déroulement de chaque intervention.

• Quelle est la première étape de la reconstruction du sein ?

La première étape consiste à apporter le volume

C’est l’étape la plus compliquée. Elle conditionne directement les autres et la qualité du résultat final. Cette étape consiste de moins en moins au choix d’une seule méthode parmi les différentes existantes, mais devient la combinaison de plusieurs techniques, avec l’essor du lipofilling (réinjection de graisse). Presque toujours  couplé aux reconstructions par prothèse mammaire, le lipofilling devient essentiel dans les reconstructions par lambeau de grand dorsal autologue et il est un complément utile dans les lambeaux microchirugicaux (reconstructions mammaires avec le ventre ou la cuisse), quand il n’est pas utilisé seul dans les reconstructions mammaires par lipofilling exclusif.

• Quelle est la deuxième étape de la reconstruction du sein ?

La deuxième étape consiste à harmoniser le deuxième sein (c’est l’étape de la « symétrisation »)

Le geste de symétrisation peut être effectué dans certains cas en même temps que la reconstruction de l’aréole et du mamelon, mais il a généralement lieu deux à trois mois après la première opération.

Le geste effectué sur le deuxième sein est variable en fonction de son volume, de son degré de ptôse (affaissement du sein) et de la technique de reconstruction utilisée pour le sein amputé, le but étant d’obtenir la meilleure symétrie possible.

Les mammographies et échographies pré-opératoires avant tout geste de symétrisation du deuxième sein sont systématiques.

Les méthodes de symétrisation sont exactement les mêmes que celles décrites en chirurgie esthétique du sein à l’exception du transfert graisseux qui n’est pas encore validé dans cette indication.

• Si le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants

Aucun geste ne sera pratiqué sur le deuxième sein. Une légère asymétrie de forme ou de volume est parfois préférable à de nouvelles cicatrices.

• Si le deuxième sein est hypertrophique (trop volumineux)

Une plastie mammaire de réduction est indiquée. Diverses méthodes sont utilisées (technique en T, oblique, péri-aréolaire).

• si le deuxième sein est hypotrophique (trop petit)

– on peut réaliser une augmentation du sein par prothèse

– attention: lorsque la patiente présente des petits seins et émet le souhait, au début de la reconstruction, d’obtenir un volume plus important, il faut tenir compte du fait que l’augmentation mammaire par transfert graisseux ne sera pas réalisable chez elle (en l’état actuel des recommandations) et ne pourra se faire que par un implant. On s’orientera alors préférentiellement vers une reconstruction prothétique du sein amputé, d’une part parce qu’il n’est pas raisonnable de s’orienter vers les méthodes autologues globalement plus contraignantes, sans pouvoir obtenir in fine la totalité de leurs avantages et d’autre part parce que le résultat sera bien plus harmonieux avec deux seins prothétiques.

• si le deuxième sein est ptôsé sans hypertrophie (sein affaissé)

Si le volume du sein est satisfaisant, un simple lifting du sein est indiqué
Si le volume du sein est insuffisant, il est possible d’associer au lifting du sein précédent une augmentation de volume par prothèse (lien cure de ptôse + prothèse).

• quelle est la dernière étape de la reconstruction du sein ?

La troisième étape consiste à reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM= aréole et mamelon).

Dans certaines situations, la mammectomie peut préserver le mamelon et la zone de peau pigmentée qui l’entoure (l’aréole). C’est le cas notamment des mammectomies préventives. Aucune intervention concernant l’aréole et le mamelon n’est alors nécessaire.

Dans la plupart des cas, aréole et mamelon ne sont pas préservés par la mammectomie. Ils doivent donc être reconstruits. Cette dernière étape a lieu une fois que le volume et la forme du sein reconstruit sont considérés optimaux. En effet, pour un beau résultat, la position de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est très importante. Si de nouvelles modifications doivent être pratiquées après reconstruction de la PAM, il y a de fortes chances que celle-ci ne soit plus correctement placée. Or ce défaut est très difficile à corriger par la suite.

L’ARÉOLE

La reconstruction de l’aréole peut être obtenue par tatouage ou par greffe de peau prélevée dans le pli de l’aine. La greffe de peau totale prélevée à cet endroit a la particularité de se pigmenter d’une manière durable d’une couleur proche de celle de l’aréole native. Si l’intensité de la couleur n’est pas suffisante, un tatouage intensifiera la couleur.

LE MAMELON

Le relief mamelonnaire peut être obtenu par une greffe d’une portion du mamelon de l’autre sein si celui-ci est suffisamment grand. C’est la solution la plus favorable, assurant la meilleure symétrie. Il peut aussi être obtenu par un lambeau local de peau replié sur lui-même puis tatoué.

Si la patiente ne souhaite pas une nouvelle intervention, il est possible de créer l’illusion d’un relief par tatouage en trompe-l’œil.

3. Quelles sont les différentes méthodes de reconstruction du sein ?

Il existe plusieurs méthodes de reconstruction qui ont profondément évolué ces vingt dernières années. Non seulement  les techniques « classiques » se sont améliorées, mais l’avènement de la microchirurgie et les nouvelles techniques de transfert graisseux autorisent maintenant les reconstructions autologues qui n’emploient plus de prothèses mais les propres tissus de la patiente.

Parallèlement, le dépistage génétique des patientes à haut risque de cancer permet de leur proposer des mastectomies dites « de réduction de risque », pratiquées avant la survenue de la maladie. Il est évidemment crucial que de telles mastectomies préventives se soldent par des résultats esthétiquement très satisfaisants.

De par la variété de possibilités, le choix d’un type de reconstruction est parfois ardu pour la patiente. Les techniques varient quant à leurs contraintes, leurs risques et leurs résultats. Le rôle du chirurgien plasticien est d’orienter la patiente vers les techniques qui lui sont applicables. La patiente analyse avec le chirurgien le large panel de méthodes et choisit « sa » reconstruction.

RECONSTRUCTION DU SEIN PAR PROTHÈSE

RECONSTRUCTION AUTOLOGUE DU SEIN 

Quel est le prix d’une reconstruction mammaire ?

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